- 국민건강보험공단 -

요양급여 부정청구 신고보장 및 포상
National Health insurance Corporation

수진자 등 진료내역신고 보상금제도

본인 및 배우자와 그 직계존비속의 진료내역을 확인하시고, 병·의원 및 약국에서 진료(조제)받은 내역이 사실과 다른 경우 공단에 이를 신고하여 주십시오.신고한 내용을 확인하여 요양기관에서 정당하지 아니한 방법으로 진료비를 청구한 사실이 확인되면신고자에게 보상금을 지급해 드립니다.
진료내역확인 · 신고

요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제도

의사·약사·간호사·사무원 등 요양기관 내부에 종사하는 자 또는 종사하였던 자가 해당 요양기관의건강보험 허위청구 행위 사실을 알게 된 때에는 공단에 신고할 수 있습니다.공단에서는 신고자에 대한 철저한 비밀보장 등 보호 장치를 마련하여 운영하고 있으니, 안심하고신고한 내용 또는 증거자료와 직접 관련되어 확인된 공단 환수금을 기준으로 포상금을 지급합니다.

문의전화 : 공단 보험급여실 급여조사부 02) 3270-9225~7

홈페이지 주소 : http://www.nhic.or.kr 에서 공단소개를 클릭하시고 왼쪽 하단의 「요양급여 부정청구 신고보장 및 포상」을 클릭하면 상기 안내문이 뜨고 다음「내부종사자 신고·상담」을 클릭하시면 자세한 사항과 함께 신고 절차를 안내해 놓고 있습니다.
내부종사자 신고·상담

▶ 신고 및 포상금 관련 안내

- 의사·약사·간호사·사무원 등 요양기관 내부에 종사하는 자 또는 종사하였던 자가 해당 요양기관의 건강보험 허위청구행위 사실을 알게 된 때에는 공단에 신고할 수 있습니다.
* 본인이나 가족의 진료내역에 대한 요양기관의 부당청구 신고는 사이버민원실→ 요양급여부정청구신고보상→진료내역 확인·신고를 이용하여 주시기 바랍니다.
문의전화 : 공단 보험급여실 급여조사부 02)3270-9225~7

신고대상
- 요양기관이 고의로 실제 진료내역과 다르게 또는 실시하지 않은 요양급여비용을...청구하여 지급 받은 허위청구 행위
입·내원일수 증일 청구
비급여대상을 요양급여비용으로 이중청구
미실시 진료(투약 포함)급여비용 청구
무자격 의료인 진료비(조제료 포함) 청구
기타 고의성이 명백한 허위 청구 등

신고제외대상
수가산정착오 청구
기재사항누락·오기 등 표시상의 착오 청구
요양급여기준을 잘못 적용하는 등 내용상의 착오 청구

신고방법
요양기관의 구체적인 허위청구행위 사실을 기재한 신고서와 증거자료를 방문·우편...·팩시밀리·인터넷 등의 방법으로 신고
신고자에 대한 비밀보호
국민건강보험법 제86조(비밀의 유지)·제94조(벌칙)의 비밀유지 조항 적극 적용
공단의 \'요양기관 내부종사자 공익신고 및 포상 등에 관한 규칙\' 제8조(신고자의...비밀보호)·제9조(신고자의 비밀보호 위반에 대한 조치)에 비밀보호 및 벌칙규정 명시

포상금 산정기준
신고내용 또는 증거자료와 직접 관련되어 허위청구로 환수된 요양기관의 부당...이득금을 기준으로 포상금 산정(최고 3,000만원 지급)

포상금 지급제외대상
현지조사결과 신고내용이 허위청구행위와 무관하거나 고의성이 없는 착오로 인한...청구행위에 해당하는 경우
동일한 사항에 대하여 다른 기관에서 포상금이 이미 지급된 경우
수사기관에서 수사중이거나, 이미 수사가 종결된 경우
신고자가 포상금 수령을 거부하는 경우
기타 포상금 지급이 명백히 불합리하다고 인정되는 경우

허위신고자에 대한 조치
신고자가 신고의 내용이 허위라는 사실을 알고 신고한 경우에 공단은 관할 수사 관서에...고소 등의 조치를 할 수 있음

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